医生群体医患冲突信息接触与防御性医疗行为的关系及其心理机制

教育部人文社会科学研究青年基金(20YJCZH010)和清华大学自主科研计划文科专项经费(2024THZWWH02)资助

1.首都医科大学附属北京中医医院, 北京 100010; 2.清华大学新闻与传播学院, 北京 100084; 3.北京市昌平区北七家社区卫生服务中心, 北京 102209; 4.北京中医医院内蒙古医院, 巴彦淖尔 015000; †通信作者, E-mail: chenshuanghere@mail.tsinghua.edu.cn

摘要为了探究医生群体医患冲突信息接触与防御性医疗行为的关系及其心理机制, 基于拓展平行过程模型(EPPM), 调查我国各级医院 216 例医生人际和媒体渠道的医患冲突信息接触, 对其医患冲突感知严重性、易感性、自我效能、反应效能、恐惧情绪以及防御性医疗行为的影响。使用 SmartPLS 4.1, 利用偏最小二乘结构方程模型(PLS-SEM)进行数据分析和模型检验。结果显示, 人际医患冲突信息接触与感知易感性正相关, 与感知自我效能负相关。媒体医患冲突信息接触分别与感知严重性和易感性正相关, 与感知自我效能负相关。感知严重性和易感性分别对恐惧具有正向预测作用。感知自我效能和反应效能分别与恐惧负相关, 且恐惧能够正向预测防御性医疗行为。中介效应分析结果显示, 感知易感性和自我效能分别与恐惧在人际医患冲突信息接触和防御性医疗行为之间的关系中存在显著的序列中介作用。感知严重性、易感性以及自我效能分别与恐惧在媒体医患冲突信息接触和防御性医疗行为之间的关系中存在显著的序列中介作用。研究结果揭示了人际和媒体医患冲突信息接触对医生群体防御性医疗行为背后心理转化的差异性机制。

关键词 医患冲突信息接触; 防御性医疗行为; 恐惧诉求; 拓展平行过程模型(EPPM)

防御性医疗(defensive medicine)是医生在医疗诊断和治疗过程中, 为避免潜在的医疗纠纷、冲突以及医疗诉讼, 采取过度医学检查、药物利用以及回避治疗等非必要的医疗防范措施[1]。研究表明, 防御性医疗行为在美国[2]、英国[3]、意大利[4]、加拿大和南非[5]等许多国家或地区普遍存在, 不仅加剧患者的负担, 损害医患信任关系的合理建构, 还造成医疗资源的极大浪费和社会医疗成本的急剧攀升。例如, 在美国, 防御性医疗行为造成的社会资源浪费占美国公共卫生支出的 26%～34%[6], 意大利的防御性医疗支出约占该国年度卫生总支出的10%, 相当于约 13 亿欧元[7]。

在西方主要国家, 医生采取防御性医疗行为的主要动机往往是为了避免不必要的法律责任和医疗诉讼风险[3,8]。然而, 在一些调查中发现, 来自医疗诉讼的压力并非是所有社会卫生系统中医生采取防御性医疗行为的主要原因[9–10]。例如, 我国的研究证据表明, 82.9%的医生认为医患冲突对诊疗工作具有非常大的影响, 并成为防御性医疗行为的独立影响因素[11]。在我国医患矛盾日益紧张的社会背景下, 医生群体的防御性医疗行为更有可能源自医患关系的紧张局面, 尤其是医生感知到的来自患者的威胁可能是导致防御医疗行为的主要原因[12]。我们认为, 在近年来暴力伤医、杀医等恶性医患冲突事件频发和广泛传播的背景下, 通过从医患冲突信息接触这一外部信息刺激的视角出发进行探究, 能够丰富对医生群体预防性医疗行为及其心理转化机制的理解。

拓展平行过程模型(Extended Parallel Process Model, EPPM)提供了一个从外部医患冲突信息刺激的环境出发来考察医生群体防御性医疗行为的解释框架。该模型认为, 在个体感知到外部威胁之际, 存在两种心理过程——威胁评估(threat appraisal)和应对评估(coping appraisal)。在威胁评估过程中, 个体通过感知威胁的严重性和易感性对威胁进行评估。前者指个体对威胁严重性程度的评估, 后者指个体对自身遭遇威胁可能性程度的评估[13]。在应对评估过程中, 个体通过感知自我效能(自身采取保护行为能力的信念)和感知反应效能(采取保护行为有效性的信念)来评估应对威胁的相关措施[13]。当感知威胁严重性和易感性均较强烈, 而感知自我效能和反应效能均处于较低水平时, 个体的恐惧情绪便会激发, 导致其采取应对威胁的防御性动机和防御行为[13]。

本研究基于拓展平行过程模型进行建模, 从医生群体接触医患冲突信息的不同渠道出发, 考察其对防御性医疗行为的影响及心理机制, 期望厘清不同渠道医患冲突信息接触之于防御性医疗行为背后的心理转化路径, 同时从医患信息传播层面, 对未来进一步控制防御性医疗行为提供干预思路。

1 对象与方法

1.1 对象

2023 年 12 月至 2024 年 7 月, 通过滚雪球的抽样方式, 对我国各级医院的医生群体实施问卷调查。排除非自愿参与的被试、其他医务工作者(非临床医生, 如护士、医技人员等)以及无效问卷后, 共纳入 216 例医生群体的有效问卷进行后续分析。其中, 女性 136 例(63.0%), 年龄在 31 岁以上 177 例(81.9%), 具有大学本科以上学历 204 例(94.4%), 月收入 6000 元以上 185 例(85.6%), 已婚 174 例(80.6%),中医 182 例(84.3%), 三级医院医生 164 例(75.9%), 中级和高级职称 171 例(79.2%), 从业时间 5 年以上162 例(75%), 在临床科室中, 内科医生居多, 为 99例(45.8%)。表 1 列出所有受访者的人口统计学信息。本研究针对医生群体开展研究的所有程序和数据采集方案已通过首都医科大学附属北京中医医院研究伦理委员会的审核。

1.2 工具

本研究使用的量表均来自英文语境, 因此遵循标准的翻译和回译程序[14], 确保中文量表的清晰度、可靠性和内容效度。首先, 量表由两位英文熟练且具备专业知识的研究者分别独立进行翻译, 并反复讨论, 形成一份综合的中文版量表。然后, 由另一组独立的双语研究者对该中文版本进行回译(从中文翻译回英文), 并与原始英文版本进行比较。按照上述流程, 在讨论并解决中文量表翻译分歧之后, 形成本研究的中文版测量工具。

1.2.1 医患冲突信息接触

采用 Li 等[15]针对医疗事故新闻接触渠道划分的测量工具, 基于 5 点李克特量表(1=“从不”到 5= “总是”), 将医生对医患冲突信息的接触渠道分为人际医患冲突信息接触(“过去两年, 您从同事/家人/朋友接触医患冲突信息的频率是?”)和媒体医患冲突信息接触(“过去两年, 您从报纸/广播/电视接触医患冲突信息的频率是?”和“过去两年, 您从微信/微博等社交媒体接触医患冲突信息的频率是?”)。

本研究中媒体医患冲突信息接触量表的 Cronbach’s α 系数为 0.718, 均值为 3.31, 标准差为 0.93。

1.2.2 感知严重性

采用 Chen 等[16]的感知严重性量表来评估医生对医患冲突事件的感知严重性程度。由 3 个题项构成, 例如“医患冲突使得我个人的声誉和职业收益受损”(1=“非常不同意”到 7=“非常同意”)。本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.867, 均值为 5.60, 标准差为 1.24。

1.2.3 感知易感性

采用 Yoo 等[17]的感知易感性量表来评估医生对医患冲突事件的感知易感性程度。由 3 个题项构成, 例如“我认为在日常的医诊过程中, 我可能会遭遇医患冲突”(1=“非常不同意”到 7=“非常同意”)。本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.931, 均值为 5.07, 标准差为 1.47。

1.2.4 感知自我效能

采用 Yoo 等[17]的感知自我效能量表来评估医生对医患冲突事件的感知自我效能程度。由 3 个题项构成, 例如“我认为我能够避免医患冲突”(1=“非常不同意”到 7=“非常同意”)。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为 0.815, 均值为 4.32, 标准差为1.24。

1.2.5 感知反应效能

采用 Chen 等[18]的感知反应效能量表来评估医生对医患冲突事件的感知反应效能程度。由 3 个题项构成, 例如“我认为, 目前的就医方式可以减少医患冲突的发生”(1=“非常不同意”到 7=“非常同意”)。本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.799, 均值为 4.75, 标准差为 1.21。

采用 Witte[13]的恐惧情绪测量量表, 对医生群体在面对医患冲突事件时的恐惧情绪进行评估。该量表包含 3 个题项, 例如“我面对医患冲突时感到恐惧”(1=“非常不同意”到 7=“非常同意”)。本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.900, 均值为 5.33, 标准差为 1.28。

1.2.7 防御性医疗行为

采用 Ünal 等[19]的防御性医疗行为量表来测量医生群体对防御性医疗行为的态度。该量表由 10个题项构成, 例如“要求患者进行比必要更多的检查”(1=“完全没必要”到 7=“非常有必要”)。本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.924, 均值为 3.14, 标准差为 1.33。

本研究将所调查医生群体的性别、年龄、受教育程度、月收入、婚姻状态、职称等级、从医时长以及所在医院的等级作为控制变量。

1.3 统计方法

采取 SmartPLS 4.1 软件, 执行偏最小二乘结构方程模型(PLS-SEM), 进行数据分析和模型检验。Hulland[20]认为 PLS-SEM 在模型建构方面具有灵活性, 支持在非正态条件下进行路径估计和模型参数计算。Hair 等[21]认为 PLS-SEM 可以使内生变量的被解释能力最大化, 更加适用于中小样本以及针对因果的推断和预测性研究。使用 PLS-SEM 进行模型检验一般包含两个部分: 一是对观测变量与潜变量之间关系的测量模型(Measurement Model)进行检验; 二是对外生潜变量与内生潜变量之间关系的结构模型(Structural Model)进行检验。本研究使用PLS-SEM 算法来检验测量工具的信效度, 同时采用Bootstrapping 程序检验模型的中介效应。本文根据Hayes[22]的建议, 在实施中介路径检验时, Boot-strapping 至少重复 5000 次, 且设定如果间接效果95%的置信区间(confidence interval, CI)不包含 0, 则表示中介效果显著。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

采用哈曼单因素(Harman’s single factor)方法来检验可能存在的共同方法偏差, 结果显示, 单因子贡献了总方差的 32.478%, 没有超过 50%可接受的阈值[23], 表明不存在严重的共同方法偏差问题。

2.2 测量模型检验

本研究所有测量工具的 Cronbach’s α, Dijkstra-Henseler’s ρA 以及组合信度均超过 0.7, 表明测量工具存在足够的内部信度[24–25]。此外, 测量工具的因子载荷在 0.671～0.952 区间内, 平均提取方差介于0.593～0.879 之间, 高于临界值 0.5[24]。因此, 本研究测量工具的聚合效度得到确认。

本研究使用异质–单质比率(Heterotrait-mono-trait ratio)来检验测量工具的区分效度。结果显示, 异质–单质比率介于 0.057～0.702 之间, 小于 0.85 的基准值[26]。同时, 根据 Fornell-Larcker 标准, 本研究中任意两个变量之间的相关系数在−0.444～0.571之间, 均小于 0.8, 并且所有变量平均提取方差的平方根在 0.77～1 之间, 均大于变量间的相关系数[27]。上述结果表明本研究的测量工具通过了区分效度检验。

2.3 结构模型检验

如图 1 所示, 研究结果显示人际医患冲突信息接触与感知易感性(β= 0.260, p < 0.001)之间存在正向关系, 并与感知自我效能(β= −0.293, p < 0.001)存在显著负向关系。同时, 媒体医疗冲突信息接触分别与感知严重性(β= 0.545, p < 0.001)和感知易感性(β=0.295, p<0.001)存在显著正向关系, 并与感知自我效能(β=−0.274, p=0.001)存在显著负向关系。医患冲突的感知严重性(β= 0.289, p < 0.001)与感知易感性(β= 0.358, p < 0.001)分别对恐惧存在正向预测作用, 感知自我效能(β= −0.198, p = 0.007)与感知反应效能(β=−0.154, p=0.024)分别负向预测恐惧。结果还显示, 医生群体对医患冲突的恐惧能够正向预测其防御性医疗行为(β= 0.428, p < 0.001)。

为了进一步明晰医生群体防御性医疗行为的心理机制, 本研究也进行一系列中介效应检验。如表2 所示, 感知易感性(β= 0.093, 95%CI [0.037, 0.157])以及感知自我效能(β= 0.058, 95%CI [0.016, 0.122])在人际医患冲突信息接触与恐惧的关系之间存在显著的中介作用。同时, 感知严重性(β=0.158, 95%CI [0.073, 0.245])、感知易感性(β=0.106, 95%CI [0.043, 0.182])和感知自我效能(β= 0.054, 95%CI [0.01, 0.129])分别在媒体医患冲突信息接触与恐惧的关系之间具有显著的中介作用。序列中介效应分析结果显示, 感知易感性(β=0.040, 95%CI [0.015, 0.075])和感知自我效能(β=0.025, 95%CI [0.007, 0.055])分别与恐惧在人际医患冲突信息接触和防御性医疗行为之间的关系中存在显著的序列中介作用。感知严重性(β= 0.067, 95%CI [0.030, 0.113])、感知易感性(β= 0.045, 95%CI [0.016, 0.089])和感知自我效能(β= 0.023, 95%CI [0.004, 0.056])分别与恐惧在媒体医患冲突信息接触和防御性医疗行为之间的关系中存在显著的序列中介作用。

3 讨论

本研究基于拓展平行过程模型, 探究医生群体人际和媒体渠道的医患冲突信息接触, 如何引发他们对医患冲突感知严重性、易感性、自我效能和反应效能的评估, 进而引发恐惧情绪与防御性医疗行为的心理过程。通过对研究模型的检验, 证实了医生群体由于接触来自不同渠道医患冲突信息所引发防御性医疗行为背后心理过程的差异性机制。

根据拓展平行过程模型关于个体面对威胁时行为改变的相关研究, 恐惧的产生是导致个体行为改变的核心情绪动机[13]。然而, 目前尚无实证研究从医患冲突信息接触所产生的恐惧情感动机的视角出发, 对中国目前医疗语境下医生群体防御性医疗行为的产生过程进行考察。本研究证实, 恐惧是医生群体采取防御性医疗行为的重要情绪动机。我们发现, 媒体医患冲突信息接触通过正向影响感知严重性和易感性、负向影响感知自我效能 3 条心理路径引发医生群体对医患冲突的恐惧情绪, 而人际医患冲突信息接触主要通过正向影响医生群体的感知易感性以及负向影响医生群体的感知自我效能来增加他们对医患冲突的恐惧情绪。本研究丰富了既有研究中关于医生群体防御性医疗行为背后情绪动机层面的阐释, 证实了医生群体接触医患冲突信息对其恐惧情绪唤起的显著作用, 这种负面的情绪唤起可能是医生群体采取医患冲突风险控制(如防御性医疗行为)的重要心理前兆。

我们发现, 媒体医患冲突信息接触通过增强医生群体对医患冲突事件的易感性和严重性感知以及降低自我效能感来促进恐惧与防御性医疗行为。我们认为, 首先, 医生群体的易感性感知可以由大众传播媒体对医患冲突事件信息环境塑造的“遍在效应”来解释。吴果中等[28]认为, 大众媒体通过设置医患冲突事件报道框架的倾向性, 以“患者失语”与“报道失衡”两类报道手段, 导致“舆论导向偏差”, 激化医患矛盾。这意味着, 大众传播媒体能够通过塑造医患冲突事件的信息环境, 营造和渲染医患紧张关系的外部信息氛围, 从而增加医生群体对遭遇医患冲突事件的可能性感知, 引发医生群体对医患冲突的恐惧情绪以及后续出于控制医患冲突风险的防御性医疗行为。其次, 医生群体严重性感知的增强以及自我效能感的降低可以由大众传播媒体对恶性医患冲突事件进行凸显、强化的“焦点效应”来解释。由于大众媒体对现实事件的“聚光灯”功能, 那些产生重大影响且性质恶劣的医闹、暴力伤医等医患冲突事件才会进入媒体选择性报道的环节, 且医生群体多以医患暴力“受害者”的形象出现[29]。在报纸、电视或微信微博等大众媒体平台上广泛传播的医患冲突事件, 在很大程度上呈现、聚焦并放大了医患冲突事件的严重程度以及医生群体“受害者”的媒介形象, 一方面使得医生群体对医患冲突事件严重性感知的程度加深, 另一方面, 医患恶性冲突暴力的“受害者”形象也可能导致对医生群体自身采取保护行为能力的信念感降低, 从而引发后续的恐惧情绪和防御性医疗行为。从这一研究结论出发, 基于大众媒体对于医患冲突事件报道存在“遍在效应”与“焦点效应”的强大功能, 启示未来媒体对医患冲突事件的报道思路和报道框架应当更加审慎和规范化, 媒体应秉持不偏不移的立场报道医患冲突事件, 理性克制、真实全面地建构医患冲突事件, 避免因过度报道和追求“吸睛”而加剧医患关系紧张, 产生撕裂医患信任的负面效应。

我们还发现, 人际医患冲突信息接触强化医生群体对医患冲突事件感知易感性并削弱自我效能感, 从而引发恐惧和防御性医疗行为的链式过程。Han 等[30]认为, 通过人际沟通渠道传达的风险性信息(如流感经历), 能够在很大程度上增加个体对遭受该风险的感知和可能性判断。本文研究结果再次验证了上述观点在防御性医疗行为方面的有效性。根据社会接近性理论假设, 个体倾向于采取那些与他们在社交距离层面相近(如社会身份和背景重合程度高)群体的观点和行为[31]。因此, 我们推测, 家人、同事和朋友等人际沟通渠道所传播的医患冲突信息可能更多地来源于他们的周遭经历或见闻的现实案例, 并且信息来源以及受害群体与他们自身存在较大的背景同质性, 激发了医生群体对可能遭受同类医患冲突事件的想象和抵御医患冲突失效的消极心理后果。这意味着, 医生群体从人际渠道接触关于医患冲突的信息越多, 他们就越倾向于认为自己同样更加容易遭受类似的医患冲突事件, 并对自身在同等情景下处理、应对类似医患冲突的能力持较低水平的评估, 进一步促进医生群体对医患冲突事件的恐惧情绪和抵御医患风险的防御性医疗行为。基于这一研究结论, 我们认为未来应鼓励医生群体人际沟通渠道中关于医患互助、和谐等相关“暖闻”的传播。例如, 通过建立医患交往正向案例分享平台, 鼓励医生和患者分享成功的医患互动故事以及积极的医疗案例, 平衡和抵消负面信息的影响, 从而降低医生群体对医患关系认知的紧张感和恐惧感, 营造医患互惠型关系氛围。同时, 医疗机构需要建立透明的信息沟通机制, 减少医患谣言和误导信息的传播。更重要的是, 需要建立健全更加完善的暴力伤医以及恶意医闹的规避措施, 降低医生群体遭遇医患冲突事件的可能性并增强抵御信心, 为医生开展常规诊断工作以及降低防御性医疗行为提供切实的制度化保障。

尽管感知反应效能能够显著负向预测医生群体的恐惧情绪, 但人际和媒体医患冲突信息接触却不影响他们的感知反应效能。这是因为, 不论是人际抑或是媒体医患冲突信息接触, 这些信息通常侧重呈现对医疗纠纷、患者投诉和医闹伤医等冲突事件本身的关注, 而非提供应对和解决医患冲突的具体策略和思路。因此, 虽然医生群体从人际和媒体渠道频繁接触医患冲突信息并了解其危害性与严重性, 但这些信息并未直接增强他们采取有效手段应对医患冲突事件的信心和能动性, 这可能导致人际和媒体医患冲突信息接触对医生群体的感知反应效能没有显著影响。然而, 医生群体感知反应效能能够显著负向预测他们恐惧情绪的结论却昭示未来从媒体渠道层面增强医生群体有效应对医患冲突事件、降低恐惧情绪以及防御性医疗行为的可行性路径: 不论在人际或媒体渠道传播医患冲突事件时, 都应当减少煽动性和负面性的叙事, 增加正向的医患沟通案例和有效解决医患冲突策略的比重, 侧重成功的医患冲突应对经验分享和实用技巧, 从而提升医生群体面对医患冲突的反应效能, 或可有效地降低他们的恐惧感以及防御性医疗行为。

本研究扩展了拓展平行过程模型在防御性医疗行为领域的运用, 并从外部医患风险信息刺激的视角为防御性医疗行为的产生提供了机制解释。基于拓展平行过程模型的阐释框架, 本研究从医生群体面临医患冲突威胁时产生的恐惧情绪的心理动机出发, 将防御性医疗作为医生群体规避医患冲突威胁所做出的自我保护行为。通过揭示媒体和人际医患冲突信息接触所引发防御性医疗行为背后心理转化的差异性机制, 为精确聚焦防御性医疗行为的产生及其心理机制拓展了一条新的研究路径。

本研究存在以下局限性。首先, 采用的方法为横断面调查, 不能揭示变量间的因果关系, 未来可采用纵向追踪或实验的方法探索变量间的因果关系。其次, 虽然本研究考察了拓展平行过程模型中感知严重性、易感性、自我效能以及反应效能对恐惧以及防御性医疗行为的直接或间接影响, 但没有考虑诸如社会支持和心理韧性等积极心理因素对上述变量间关系的调节机制。因此, 未来可在本研究的基础上探索积极的心理变量对医患冲突信息接触和防御性医疗行为间关系的缓冲效果。再次, 采用的数据收集方法为滚雪球抽样法, 可能限制了研究样本的代表性。由于本研究的被试多为中医群体, 且多来自三级医院, 可能在一定程度上对研究结论造成影响。因此, 未来可采取更科学的抽样方法(如分层抽样)对医生群体进行调查来检验本研究的结论。最后, 本研究的调查对象限于中国医院的医务工作者, 所处的文化背景和组织结构存在较大的相似性, 可能对研究结论造成影响。因此, 未来可通过纳入文化背景更多元化的医生群体样本对本研究的结论进行检验。

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Relationship Between Doctors’ Exposure to Doctor-Patient Conflict Information and Defensive Medical Behavior and Its Psychological Mechanisms

1. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing 100010; 2. School of Journalism and Communica-tion, Tsinghua University, Beijing 100084; 3. Beiqijia Community Health Service Center, Beijing 102209; 4. Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Inner Mongolia Hospital, Bayannur 015000; †Corresponding author, E-mail: chenshuanghere@mail.tsinghua.edu.cn

Abstract To explore the relationship between doctors’ exposure to doctor-patient conflict information and defensive medical behavior and its psychological mechanisms, this study, based on the Extended Parallel Process Model (EPPM), conducted a survey of 216 doctors from various levels of hospitals in China to investigate the impact of interpersonal and media channels of doctor-patient conflict information exposure on their perceived severity, susceptibility, self-efficacy, response efficacy, fear, and defensive medical behavior. Data analysis and model testing were performed using the Partial Least Squares Structural Equation Modeling (PLS-SEM) with SmartPLS 4.1. Results showed that interpersonal exposure to doctor-patient conflict information was positively correlated with perceived susceptibility and negatively correlated with perceived self-efficacy. Media exposure to doctor-patient conflict information was positively correlated with perceived severity and susceptibility, and negatively correlated with perceived self-efficacy. Perceived severity and susceptibility positively predicted fear. Perceived self-efficacy and response efficacy were negatively correlated with fear, and fear positively predicted defensive medical behavior. Mediation analysis showed that perceived susceptibility and self-efficacy had significant sequential mediation effects between interpersonal conflict information exposure and defensive medical behavior. Perceived severity, susceptibility, and self-efficacy had significant sequential mediation effects between media conflict information exposure and defensive medical behavior. This study revealed the differential psychological mechanisms behind the impact of interpersonal and media exposure to doctor-patient conflict information on doctors’ defensive medical behavior.

Key words doctor-patient conflict information exposure; defensive medical behavior; fear appeal; extended parallel process model (EPPM)