积极应对方式与原发性高血压关系的病例对照研究

Acta Scientiarum Naturalium Universitatis Pekinensis, Vol. 59, No. 5 (Sept. 2023)

北京大学医学人文学院医学心理学系, 北京 100191; †通信作者, E-mail: hsw@bjmu.edu.cn

摘要采用简易应对方式问卷(SCSQ)、贝克焦虑量表(BAI)、贝克抑郁量表第 2 版(BDI-II), 对北京市社区医院门诊 156 名原发性高血压患者与 156 名健康个体进行调查, 探讨应对方式、焦虑、抑郁与原发性高血压的关系。结果显示, 是否为原发性高血压与焦虑、抑郁呈显著正相关关系(r=0.23, 0.18; p<0.05), 与积极应对方式的相关性不显著。结构方程模型(SEM)分析结果显示, 积极应对方式对原发性高血压的直接效应为0.237 (95%CI=[0.105, 0.366]), 焦虑的部分中介效应值为−0.096(95%CI=[−0.022, −0.006]), 抑郁的部分中介效应值为−0.084(95%CI=[−0.020, −0.003]), 中介效应占总效应的 43.3%。积极应对方式会直接正向预测是否会发展为原发性高血压, 与正向预测作用相反的是, 积极应对方式也会通过影响焦虑、抑郁而降低患原发性高血压的风险。因此, 积极应对方式对原发性高血压的影响是复杂的。

原发性高血压(essential hypertension, EH)是一种慢性非传染性疾病, 在我国有较高的患病率, 也是危害人体健康最常见的心血管疾病[1]。EH 具有高死亡率和高致残率[2], 同时给社会造成重大医疗资源与经济负担。既往研究显示, 国内高血压导致的直接经济支出占卫生总费用的 6.6%[3]。

作为一种以血压升高为主要症状的心身疾病, EH 是很多心血管疾病的危险因素[4], 心理和精神因素在其发生、发展和预后过程中都起到重要作用。EH 的发病机制复杂, 影响高血压发展的心理因素有很多, 既往研究已经印证焦虑和抑郁等心理状况是 EH 发病的危险因素。目前认为焦虑与 EH 之间的机制很复杂, 但一般情况下, 焦虑会增加全身血管阻力、交感神经活性和血浆肾素活性, 引起血压升高[5]。Johnson[6]也发现焦虑与高血压发病之间存在正相关关系, 且年轻人被诊断为焦虑后, 高血压发病的风险更高。此外, 对高血压与抑郁相关的队列研究的元分析结果显示, 抑郁可能是高血压发病的独立危险因素[7]。

多种因素会影响个体焦虑和抑郁水平, 应对方式是心理问题的常见影响因素之一, 诸多研究表明焦虑、抑郁状况会受到应对方式的显著影响[8–10]。应对方式指为适应外界环境需要, 个体不断改变行为和自我认知, 维持心理平衡采用的方法和手段[11]。对 EH 患者的压力应对方式调查结果显示, EH 患者较少采用正面的压力应对方式, 且伴发抑郁的高血压患者更多地选择屈服的应对方式[12], 说明高血压患者更多采用消极的应对方式。积极的应对方式有助于提高高血压患者的治疗依从性, 也有研究显示高血压患者易采用积极应对方式[13]。既往研究对应对方式与高血压关系的探讨集中于应对方式对其他心理因素的影响, 较少考察应对方式是否与 EH有直接关系。直接考察两者关系的研究结论并不一致, Mushtaq 等[14]的横断面研究结果显示高血压与积极应对方式有明显的正相关关系, 而 Casagrande 等[15]通过对应对方式与高血压严重程度关系的研究, 认为高血压患者较少采用适当的任务导向应对方式。由于调查问卷不同等原因, 关于高血压患者是否更易采取积极应对方式的研究结果存在差异。

目前对 EH 相关危险因素的研究在国内外已有很多, 但对应对方式等心理相关因素与是否患 EH的关系模型探索较少。本研究通过病例对照研究, 探索积极应对方式、焦虑、抑郁与 EH 的关系模型, 以期为 EH 的心理干预提供理论和实证依据。

1 研究对象与方法

1.1 对象

在北京市某社区医院就诊的 EH 患者中进行方便取样, 同时选取陪同就医的健康家属作为对照组。EH 组的纳入和排除标准如下。

1)纳入标准: 符合国内高血压诊断标准[1], 在未使用降压药物的情况下, 非同日 3 次测量血压, 诊室收缩压(SBP)≥140mmHg 和(或)舒张压(DBP)≥ 90mmHg, SBP≥140mmHg且 DBP<90mmHg 则为单纯收缩期高血压, 患者若有既往高血压史, 仍在服用降压药物, 且血压低于 140mmHg/90mmHg 也诊断为高血压; 18～75 岁; 能独立或通过调查员帮助完成问卷填写; 自愿参与本次调查。

2)排除标准: 各类继发性高血压、急进型高血压患者, 明显认知功能障碍者, 有其他重大躯体或精神疾患(如脑中风、精神分裂症等)。

3)对照组纳入标准: 18～75 岁, 自愿参加, 能独立或通过调查员帮助完成问卷填写, 无高血压等慢性疾病、重大躯体或精神疾患。

根据量表最大条目数×5 计算, 所用量表中条目数最多的为 21 条, EH 组与对照组每组需要 105 例, 考虑到 10%的无效率, 预计每组回收问卷 116 例。调查中共发放 330 份问卷, 剔除 18 份无效问卷, 回收有效问卷 312 份, 其中 EH 组与对照组各 156 份, 问卷有效率为 94.55%。EH 组年龄为 21～75 岁, 平均年龄为 60.76 岁(SD=10.61)。对照组年龄为 27～ 75 岁, 平均年龄为 57.41 岁(SD=9.75)。对一般信息进行独立样本t检验与卡方检验, 结果显示 EH 组与对照组的年龄有显著差异, EH组年龄显著大于对照组(t=2.901, p < 0.05); 卡方检验显示EH组与对照组的性别、民族、受教育水平、婚姻、月收入方面均无显著差异。其他信息如表 1 所示。

1.2 方法

1)一般信息调查表。包括年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、平均月收入、是否确诊为 EH等人口学资料。

2)简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire, SCSQ)。本研究采用解亚宁[16]编制的简易应对方式问卷的积极应对方式分量表。该分量表包括 12 个条目, 为自评量表, 采用 0～3 的 4 级评分。本研究中积极应对分量表的 Cronbach’s α 系数为 0.87。

3)贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory, BAI)。BAI 是 Beck 等[17]于 1988 编制, 用来评定焦虑症状的严重程度。中文版共 21 个条目, 采用 1～4 的 4 级评分法, 将各条目分相加得到焦虑总分。焦虑总分分为 4 个级别, 21～28 分为基本上无焦虑症状, 29～36分为轻度焦虑, 37～46 分为中度焦虑, 47 分以上为重度焦虑。本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数为0.88。

4)贝克抑郁量表(第 2 版)(Beck Depression In-ventory-Il, BDI-II)。BDI-II 适用于 13 岁及以上人群[18], 主要用来测量抑郁的临床行为表现, 包含 21个条目, 每个条目代表一种症状或态度。采用 0～3分的 4 级评分法, 量表总分为 21 个条目得分的总和。BDI-II 中文版由王振等[19]于 2011 年翻译, 被证实有良好的信效度。本研究中该量表的 Cronbach’s α系数为 0.93。

1.3 数据分析

采用 Epidata3.0 双录入方法录入和审核数据, 采用 SPSS25.0 对数据进行共同方法偏差检验、描述性统计、t 检验、相关分析和 logistic 回归等统计处理。采用 Mplus8.3 进行中介模型分析。由于该模型的因变量为分类变量, 故采用加权最小二乘均值和方差调整(WLSMV)方法对该模型进行处理, 其处理类别数据的性能优于其他估计方法[20–21]。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

采用 Harman 单因素检验法对数据进行共同方法偏差检验, 结果表明有 8 个因子特征值大于 1, 其中首个公因子的解释变异量为 23.64%, 小于 40%, 说明本研究无严重共同方法偏差。

2.2 t 检验结果

将 EH 组与对照组的焦虑、抑郁和应对方式得分进行独立样本 t 检验, 结果如表 2 所示。EH 组的焦虑(t = 4.13, p < 0.001)、抑郁(t = 3.38, p < 0.01)得分都显著高于对照组。两组在积极应对方式上的得分没有统计学差异。

2.3 相关分析

相关分析结果如表 3 所示。变量“是否为 EH”与焦虑、抑郁显著正相关, 与积极应对方式没有明显相关关系。焦虑与抑郁显著正相关, 焦虑、抑郁与积极应对方式显著负相关。

2.4 Logistic回归分析

将是否是 EH 作为因变量(否=0, 是=1), 将积极应对方式、焦虑和抑郁作为预测变量, 在控制年龄、性别、受教育水平、婚姻状况和平均月收入的基础上, 对影响 EH 的心理因素进行二元 Logistic 回归分析。

各变量容忍度都大于 0.1(最小为 0.522), 且 VIF值都远小于 10 (最大为 1.914), 说明该模型不存在明显的多重共线性问题。采用向前–LR 法输入变量, 最终模型纳入性别、年龄、焦虑、抑郁和积极应对方式。结果显示, 该模型具有统计学意义(c2= 43.87, p < 0.001, −2LL=388.65), Hosmer and Leme-show 检验显示模型拟合优度良好(p.=0.151), 能够将 66.3%的观测结果进行正确分类, 特异度为 67.3%, 灵敏度为 65.4%。回归分析结果显示, 年龄增大患原发性高血压的风险增高, 具有统计学意义(OR= 1.04, 95%CI=1.02～1.07, p < 0.01); 相对于男性, 女性患原发性高血压的风险增高具有统计学意义(OR =1.88, 95%CI=1.10～3.20, p<0.05); 焦虑(OR=1.70, 95%CI=1.23～2.36, p<0.01)、抑郁(OR=1.46, 95%CI =1.07～2.01, p<0.05)以及积极应对方式(OR=1.54, 95%CI=1.17～2.03, p<0.01)对 EH 的影响有统计学意义。该模型的详细信息如表 4 所示。

2.5 焦虑和抑郁的中介效应

积极应对方式与 EH 不相关, 但在回归分析结果中有显著性, 说明可能存在中介变量的影响。本文使用 Mplus8.3 进行中介效应检验, 以是否患 EH为因变量(否=0, 是=1), 积极应对方式为预测变量, 性别、年龄为控制变量, 对焦虑和抑郁的中介效应进行检验。

SEM 路径拟合分析显示该模型拟合良好, c2 = 1.19, df = 4, RMSEA = 0.00, CFI = 1.00, TLI = 1.03,SRMR=0.05。中介模型检验显示积极应对方式对焦虑(β= −0.347, p < 0.001)、抑郁(β= −0.439, p < 0.001)有显著负向预测作用, 积极应对方式(β= 0.237, p < 0.01)、焦虑(β= 0.278, p < 0.01)和抑郁(β= 0.192, p < 0.05)都对EH有显著正向预测作用。效应值分析结果显示, 积极应对方式对高血压的直接效应值为 0.237, 占总效应的 56.7%; 中介效应值为−0.181, 占总效应的 43.3%, 其中积极应对→焦虑→高血压的中介作用(−0.096)占 53.3%, 积极应对→抑郁→高血压的中介作用(−0.084)占 46.7%。Boot-strap 分析显示所有效应的 95%置信区间都不包括 0 (积极应对→焦虑→EH 的 95%CI=[−0.022, −0.006]; 积极应对→抑郁→EH 的 95%CI=[−0.020, −0.003]), 说明中介效应具有统计学意义。最终建立模型如图1 所示。

3 讨论

本研究通过病例对照研究, 考察 EH 患者在应对方式、焦虑、抑郁水平上与健康人群的差异, 并探讨积极应对方式、焦虑、抑郁与 EH 的关系。

结果表明, EH 组的焦虑和抑郁水平都明显比对照组高, 而积极应对方式得分没有明显的区别。相关分析结果显示了焦虑、抑郁和 EH 的正相关关系, 同时回归分析结果也证实了焦虑和抑郁对患 EH 的正向预测作用, 说明焦虑、抑郁水平增高会使患EH 的风险增加, 这与先前的研究结果[6–7]一致。长期处于负性情绪(例如焦虑、抑郁)中会引起应激反应, 使个体激素水平发生变化, 易引发高血压, 焦虑会通过下丘脑–垂体轴增加儿茶酚胺浓度, 引起血压升高[22]; 长期抑郁会造成交感神经系统和下丘脑–垂体–肾上腺轴的失调, 导致心率增加和心率变异性降低、内皮功能障碍、血管收缩, 使患高血压的风险增加[23]。

既往对 EH 患者应对方式的研究大多集中于其中介效应, 对他们的应对倾向没有太多的报道, 但有研究显示其更易采取积极的应对方式[14], 这与本文研究结果不同。本研究发现, 与健康人群相比, EH 患者在积极应对方式上的倾向没有明显的差异。研究结果不一致的原因可能是使用量表的差异, 既往研究集中于应对方式的面对和回避等维度, 与 SCSQ 所分析的积极应对与消极应对有一定的差异。有研究者使用应对倾向得分来区分偏向于积极或消极应对方式, 结果显示更多 EH 患者容易采用消极的应对方式[24]。既往文献中对这一点没有定论, 可能是因为应对倾向受到其他因素影响, 需要在未来的研究中进行深入的探讨。

本研究发现, 积极应对方式对 EH 有直接正向预测作用, 同时会通过对焦虑和抑郁的负向预测作用间接影响 EH, 而焦虑和抑郁会正向预测 EH, 因此在该模型中, 焦虑和抑郁形成遮掩效应, 使得EH组与对照组的积极应对方式没有明显的差异。积极应对方式对 EH 的影响是正向的, 积极应对方式得分高可能会增加患 EH 的风险。例如, 有研究发现积极应对方式中面对与 EH 有关, EH 患者更倾向于采用这种应对方式[25–26], 原因可能是这种积极应对方式有对抗或过度关注的特点, 会增强应激的持续时间与强度[26], 从而导致血压持续升高。此外, 应对倾向与 A 型行为类型有关。A 型行为类型的个体倾向于采用积极应对方式, 极具竞争性, 有强烈的进取心, 使得 A 型行为类型的 EH 患者儿茶酚胺水平更高, 进一步促进高血压的发展[27]。与此相反的是, 采用积极应对方式有助于缓解焦虑、抑郁情绪, 降低负性情绪对高血压的影响。因此, 积极应对方式对 EH 的影响是复杂的, 不同的积极应对方式可能对健康产生不同的影响。

本研究存在一定的局限性。首先, 仅依靠病例对照研究, 无法得出变量间的因果关系结论。EH与积极应对方式的关系还需通过纵向研究和实验研究进行验证。其次, 本研究采用简易应对方式问卷衡量应对倾向, 但此问卷中消极应对倾向维度 8 个条目中的“13. 试图休息或休假, 暂时把问题(烦恼)抛开”“17. 依靠别人解决问题”“18. 接受现实, 因为没有其他办法”和“20. 自己安慰自己”这 4 个条目在现实生活中很多情况下不能归类为消极的应对方式, 使用该数据代表消极应对方式可能产生错误的结论。因此, 本研究放弃对消极应对方式进行分析, 仅探讨积极应对方式对 EH 的影响。未能探讨消极应对方式与高血压的关系是本研究的一个缺憾, 需要在后续研究中关注这一问题。此外, 由于所用应对方式问卷的限制, 未能进一步分析不同的积极应对方式对 EH 的影响, 后续研究中应选择更合适的量表进行调查, 就具体积极应对方式中哪些对健康有积极影响, 哪些对健康有消极影响进行深入的研究。

综上所述, EH 患者的焦虑和抑郁水平升高会增加患 EH 的风险。积极应对方式对 EH 的影响路径不同, 效果也不一样。部分积极应对方式会使应激持续存在, 从而增加患高血压的风险, 但同时采用积极应对方式也会降低焦虑和抑郁水平, 从而减少患高血压的风险。EH 患者应注意积极应对方式可能会对健康产生负面影响, 也应关注自身情绪, 避免焦虑和抑郁等负性情绪对健康的消极影响。

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Relationship between Positive Coping Style and Essential Hypertension:A Case-Control Study

Department of Medical Psychology, School of Health Humanities, Peking University, Beijing 100191; † Corresponding author, E-mail: hsw@bjmu.edu.cn

Abstract To explore the relationship between stress coping style, anxiety, depression and essential hypertension (EH), 156 EH patients and 156 healthy accompanying members from a community hospital in Beijing were investigated by SCSQ, BAI and BDI-II. There was a significant positive correlation between EH and anxiety, depression (r = 0.23, 0.18; p < 0.05), but no significant relationship with positive coping style. Structural equation model analysis results showed that the direct effect of positive coping style on EH was 0.237 (95%CI = [0.105, 0.366]), the partial mediating effect value of anxiety was −0.096 (95%CI = [−0.022, −0.006]), and the partial mediating effect value of depression was −0.084 (95%CI = [−0.020, −0.003]). The mediating effect accounted for 43.3% of the total effect. Positive coping style has a direct and positive impact on the development of EH. However, on the contrary, it can reduce the risk of EH by influencing anxiety and depression. Therefore, the effect of positive coping style on EH is complex.

Key words essential hypertension; positive coping style; anxiety; depression