摘要 通过两个研究考察领悟社会支持和客观社会支持与社交焦虑的关系, 并探索领悟社会支持对社交焦虑个体网络认知行为治疗(ICBT)干预的效果。研究 1: 对 122 名大学生被试进行两个时间点的社会支持与社交焦虑的测量, 结果发现领悟社会支持与社交焦虑相互影响, 领悟社会支持在客观社会支持与社交焦虑之间起中介作用, 中介效应的 95%置信区间为[–1.47, –0.09]。研究 2: 对比 64 名不同领悟社会支持水平的被试接受社会支持网络认知行为治疗与自助网络认知行为治疗的疗效, 结果发现社会支持组和自助组的被试在接受干预后社交焦虑得分都有显著下降, 领悟社会支持得分都有显著提高(社会支持组的得分显著高于自助组)。被试的领悟社会支持得分与有无社会支持被试的 ICBT 干预效果存在交互作用, 有支持小组的 ICBT 对低领悟社会支持个体干预效果更好, 而无支持小组的 ICBT 对高领悟社会支持个体干预效果更好。研究结果进一步理解并澄清了社会支持在社交焦虑中的作用, 可为未来临床工作的实践与应用提供了依据和方向。
关键词 领悟社会支持; 客观社会支持; 社交焦虑; 中介作用
社交焦虑是人们在社交情景中对他人评价的紧张和恐惧感。当这种恐惧非常严重, 以至于损害个体的社会功能, 达到精神障碍诊断标准时, 称为社交焦虑障碍(social anxiety disorder, SAD)[1], 其主要症状是患者害怕多种社交情境。例如, 在进行当众演讲、进食或写字等行为时, 社交焦虑患者会担心表现不好, 出现过度紧张和注意力难以集中等症状[2]。社交焦虑障碍会对人们的教育、就业、个人发展以及同伴关系和亲密关系等方面造成明显的困扰和痛苦[3]。
认知行为治疗是针对社交焦虑的有效治疗方式之一[4], 但因为充分训练过的治疗师数量不足, 很多患者没有机会接受面对面的认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT) [5]。借助互联网的优势, 基于网络的认知行为治疗(internet-based cognitive behavioral therapy, ICBT)可以为没有机会接受有效治疗的社交焦虑个体提供有效的干预[6]。ICBT 已成为常见的治疗 SAD 的心理治疗方法, 其疗效得到国内外研究结果的支持[7–10]。纵向追踪研究结果表明, ICBT 带来的社交焦虑症状缓解在治疗结束后第一年内就显现出显著效果, 在5年内疗效仍然维持[10]。
为了进一步增加 ICBT 的干预效果, 研究者尝试增加不同种类的社会支持(social support)来提升干预效果, 例如咨询师支持和同辈支持等方式[11–14]。社会支持指个体对可以得到的或希望得到的外界支持及对支持的感知[15], 主要包括客观社会支持和领悟社会支持。客观社会支持是个体面临压力时来自他人实际上、行为上和精神上的援助及社会关系的存在和联系[16], 领悟社会支持指主观上感受到的情感上的支持[9], 是个体对社会支持的可得性和充足性的感知[17]。虽然社会支持是社交焦虑的重要影响因素[18], 但提供社会支持对 ICBT 的干预效果贡献不一致。有些研究发现, 在 ICBT 干预的同时提供社会支持的干预效果好于纯自助的ICBT[11–12,18]; 但也有研究表明是否提供社会支持在干预效果方面并无显著差异[13–14]。
探讨领悟社会支持与客观社会支持的关系, 可以促进理解社会支持对 ICBT 干预效果的影响。元分析研究表明, 领悟社会支持与客观社会支持的相关性约为 0.39[19–20]。国内外的调查研究显示, 客观社会支持和主观社会支持都与社交焦虑负相关, 拥有更多客观社会支持的个体社交焦虑症状少, 领悟社会支持高的学生表现出更多积极乐观的情绪, 社交焦虑水平较低[19–21]。但是, 这些研究均为横向研究, 仅调查了领悟社会支持和实际社会支持与社交焦虑关系的关系, 未能呈现两种社会支持与社交焦虑在时间进程上的稳定关系。现有研究只能解释在提供社会支持小组的 ICBT 中, 提供支持小组具有干预作用, 但不能解释支持小组如何帮助降低个体的社交焦虑水平。本文通过两个子研究, 对不同社会支持(客观、领悟社会支持)与社交焦虑的关系及其对 ICBT 干预效果的影响做进一步的研究, 探索客观社会支持如何影响 ICBT 的干预效果。
因为缺乏社会支持与社交焦虑时间进程上的稳定关系, 本文研究 1 拟采用纵向研究的方式, 收集两个时间点的数据, 探讨客观社会支持、领悟社会支持和社交焦虑三者之间的关系。研究 1 假设领悟社会支持在客观社会支持对社交焦虑的影响中起中介作用, 客观社会支持通过影响社交焦虑个体的领悟社会支持水平影响个体的社交焦虑水平。
如果研究 1 的假设成立, 可能提示了以往提供支持小组的 ICBT, 除 ICBT 本身的干预效果外, 还可以有效地提高社交焦虑个体的领悟社会支持, 从而进一步降低个体的社交焦虑症状。提供社会支持的不同 ICBT 研究得到的结果不一致, 原因之一可能与接受 ICBT 干预的社交焦虑个体对社会支持的领悟不同有关。因此, 研究2进一步探究对社交焦虑的 ICBT 干预中, 被试领悟社会支持的变化与社交焦虑得分间的关系。
研究表明, 领悟社会支持低的个体对社会支持的需求量更大[22]。以往研究中在提供社会支持方面通常由一位干预者为被试提供提醒服务, 可能导致有社会支持的 ICBT 小组的干预效果不稳定[17–18]。因此, 本研究的社会支持形式中, 以支持小组代替单独的干预者提供的社会支持, 以求满足低领悟社会支持个体的社会支持需求, 以期取得更好的干预效果。在研究 1 的基础上, 研究 2 根据被试的领悟社会支持得分进行分组, 对比参加社会支持小组和非社会支持组的 ICBT 干预效果, 考察两种形式ICBT 对被试领悟社会支持和社交焦虑得分的影响, 并探索基线高低不同领悟社会支持的被试与两种 ICBT 的效果是否存在交互作用。与不提供支持小组的 ICBT 组相比, 研究 2 假设提供支持小组的ICBT 可以提高社交焦虑个体的领悟社会支持水平, 并能更好地降低社交焦虑个体的社交焦虑症状。
采用问卷调查法, 向北京某大学的学生发放印有电子问卷填写地址的纸质宣传单, 由学生自愿填写。纵向研究的时间间隔为两个月[23]。第一个时间点收到有效问卷 230 份, 间隔两个月后, 再次向同一被试群体发送问卷, 共收到有效问卷122 份, 有效回收率为 53%。本研究对两个时间点匹配上的 122 份问卷进行分析, 经统计检验发现, 流失被试与未流失被试不存在结构性流失问题。最终完成两次问卷的被试平均年龄为 19.51±1.39 岁, 其中男生 50 人(41%)。
社交恐怖量表(social phobia scale, SPS)由Mattick 等[24]编制, 中文版由叶冬梅等[25]修订。该量表用于测量个体在受到他人观察情境下的焦虑和害怕程度, 共 20 个条目, 5 点评分, 1 表示完全不符合, 5 表示完全符合。该量表的内部一致性为 0.904, 分半信度为 0.865, 重测信度为 0.849。
领悟性社会支持量表(perceived social support scale, PSSS)[26–27]用于测量个体主观感受到的社会支持, 共 12 个条目, 7 点评分, 1 表示极不同意, 7 表示极同意。该量表具有较好的信效度, 内部一致性为 0.88, 重测信度为 0.85。
社会支持评定量表(social support rating scale, SSRS)由肖水源等[28]结合我国实际情况, 参照国外有关资料自行编制而成。该量表于测量个体总体的社会支持, 共 10 个条目, 其中包括客观支持(3条)、主观支持(4 条)和对社会支持的利用度(3 条) 3 个维度, 具有较好的信效度, 内部一致性为 0.896, 重测信度为 0.92。本研究采用客观支持分维度来测量被试的客观社会支持。
采用 SPSS 20.0 对数据进行统计分析。首先进行描述性统计和相关分析, 然后采用由 Preache 等[29]提出的基于自抽样程序的中介效应检验方法, 探索客观社会支持和领悟社会支持与社交焦虑的关系。
在两个时间点测量到的客观社会支持和领悟社会支持与社交焦虑的均值和标准差以及相关矩阵见表 1。可以看出, 时间点 1 的客观社会支持与时间点 2 的领悟社会支持显著正相关, 时间点 1 的领悟社会支持与时间点 2 的客观社会支持不存在显著的相关关系。此结果在一定程度上显示, 客观社会支持会影响领悟社会支持。
为进一步探索领悟社会支持在客观社会支持与社交焦虑之间的中介作用, 采用基于自抽样程序的中介效应检验方法, 抽样 5000 次, 以客观社会支持 T1 作为自变量, 领悟社会支持 T2 作为中介变量, 社交焦虑 T2 作为因变量, 性别和年龄作为控制变量进行数据处理。结果表明领悟社会支持在客观社会支持与 SPS 间的中介成立, 95%水平的置信空间分别为[–1.47, –0.09], 不包含 0, 说明存在中介效应, 其模型见图 1。
研究 1 探索客观社会支持和领悟社会支持与社交焦虑之间的关系, 结果表明, 时间点 1 的客观社会支持与时间点 2 的领悟社会支持显著正相关, 而时间点 1 的领悟社会支持与时间点 2 的客观社会支持的相关性不显著。该结果在一定程度上说明了两者相互影响的方向[30], 即客观社会支持会影响领悟社会支持, 领悟社会支持在客观社会支持对社交焦虑的影响中起负向中介作用。同时, 从纵向数据中看到, 时间点 1 的领悟社会支持与时间点 2 的社交焦虑(SPS)显著负相关, 时间点 2 的领悟社会支持与时间点 1 的社交焦虑(SPS)同样显著负相关。这支持了社会支持与社交焦虑之间的因果关系在很大程度上是由两者相互影响造成的论点[14]。因此提供社会支持的 ICBT 在改善社交焦虑症状后, 个体也可以进一步在生活中提高自己的领悟社会支持。
表1 关键变量的均值、标准差和相关矩阵
Table 1 Mean value, standard deviation and correlation matrix of key variables
变量MSD12345 1. 客观社会支持_T19.572.311 2. 领悟社会支持_T170.8011.170.42**1 3. 客观社会支持_T29.572.430.49**0.151 4. 领悟社会支持_T268.5411.930.28**0.74**0.1131 5. 社交恐怖量表_T238.4415.30–0.08–0.28**0.0240.444**1
说明: T1表示其在第一个时间点得分; T2表示其在第二个时间点得分(下同); *表示p<0.05, **表示p<0.01, ***表示p<0.001。
图1 中介作用模型
Fig. 1 Mediating effect model
由 ICBT 项目组通过网络途径发出招募信息, 共 634 名被试参与本项目填写自陈式问卷和知情同意书。根据第一轮筛选标准[7]筛选出 459 名被试进入第二轮筛选。
第一轮筛选标准: 1)SPS>42 分; 2)满 18 周岁; 3)无任何精神疾病的诊断; 4)近一年内未服用任何精神类药物; 5)近半年内未接受过任何形式的心理治疗或心理咨询。
第二轮筛选时, 邀请通过第一轮筛选的被试参与简明国际神经精神诊断访谈(MINI)[31–32]。访谈人员均为接受过 MINI 访谈工具培训的临床心理学专业研究生。
第二轮筛选标准: 1)符合 MINI 中对社交焦虑的至少一条界定; 2)无高自杀风险; 3)不符合 MINI中对抑郁现患、抑郁既往、恶劣心境、躁狂、轻躁狂、强迫症、创伤后应激障碍、酒精滥用及物质依赖、精神病性障碍、神经性贪食症、神经性厌食症和反社会人格障碍的有关界定和评估。
最终共 64 名被试通过筛选。被试被随机地平均分配到社会支持 ICBT 组和自助 ICBT 组(简称支持组和自助组)。支持组被试加入人数为 5~6 人的网络社会支持小组, 在线参与 ICBT 项目, 支持小组内再加入一名临床心理学专业的研究生作为ICBT 管理员。管理员每周固定时间在群里提醒被试项目进度, 并鼓励被试分享自己参与课程学习的情况及感受, 但本身不参与小组网络讨论。4 名未能进入支持组的被试最终进入自助组。
测量量表同研究 1。
简明国际神经精神访谈(MINI)[31–32]是一种简单、有效和可靠的定式访谈工具, 主要用于筛查和诊断《国际精神障碍统计分类手册(ICD-10)》中的精神疾病, 包括 130 个问题, 评定者间一致性为0.94, 重测信度在 0.97~1.00 之间, 与定式临床检查病人版的效标效度在 0.764~0.880 之间, 具有较好的信效度。
研究 2 使用的 ICBT 干预项目课程为瑞士伯尔尼大学心理学系 ICBT 项目组开发的基于网络的自助式认知行为干预课程, 由北京大学临床心理学实验室翻译和修订, 获得原项目开发者的使用许可。本 ICBT 项目在不同研究中被证明能够缓解社交焦虑症状[9,33–34]。
采用 SPSS 20.0 进行数据分析。研究 2 采用线性混合模型统计方法[35]来处理实验的脱落率问题。在疗效研究中, 线性混合模型纳入疗效研究中所有随机分配到实验条件的被试, 根据已有数据的趋势估算出缺失数据, 可以避免由于剔除脱落被试而带来的结果高估[36–37]。
按照领悟社会支持的前测分数, 将被试按照得分的 50%划分为领悟社会支持高分组和领悟社会支持低分组, 两组被试在接受 ICBT 干预前后的社交恐惧量表(SPS)和领悟社会支持量表(PSSS)的描述性统计结果见表 2。独立样本 T 检验结果显示, 支持组与自助组在领悟社会支持和社交焦虑前测的得分均无显著差异。PSSS: t(62)= –0.70, p>0.05; SPS: t(62)=0.63, p>0.05。
2.3.1在 ICBT 中提供支持小组对领悟社会支持的影响
以组别和时间为自变量, 后测领悟社会支持得分为因变量, 控制领悟社会支持的前测得分, 考察包含社会支持的 ICBT 对被试领悟社会支持的影响。采用线性混合模型处理数据, 结果显示, 时间与组别的交互作用显著 F(1, 63.25)=9.44, p<0.05, ηp2 = 0.13。事后检验发现, 支持组被试的后测领悟社会支持得分显著高于前测领悟社会支持 (p<0.001),自助组的后测领悟社会支持得分与前测领悟社会支持没有显著差异(p>0.05)。在后测时间点上, 社会支持组的领悟社会支持得分显著高于自助组的领悟社会支持(p<0.05)。交互作用如图2所示。
表2 不同组被试的基本情况与量表得分
Table 2 Demography and scale scores in different experimental groups
基本情况支持组自助组 领悟社会支持高分领悟社会支持低分领悟社会支持高分领悟社会支持低分 年龄26.14 (4.01)27.97 (6.11)26.96 (6.29)30.52 (7.47) 性别13 (92%)13 (92%)16 (89%)15 (83%) 量表Pre (N=14)Post (N =5)Pre (N =14)Post (N =6)Pre (N =18)Post (N =8)Pre (N =18)Post (N =9) SPS50.50 (14.32)41.60 (9.58)55.00 (18.54)43.33 (10.52)49.22 (10.18)41.00 (12.46)51.94 (12.01)46.89 (11.23) PSSS65.86 (7.16)69.40 (5.08)39.64 (7.78)50.50 (11.15)67.50 (9.89)67.63 (13.03)43.28 (6.37)42.11 (9.49)
说明: Pre为入组前测量, Post为ICBT项目结束后测量; SPS为社交恐惧量表, PSSS为领悟社会支持量表; 被试脱落率为56.25%; 年龄和量表得分为均数(标准差), 性别为女性个数(占比)。
2.3.2支持小组和领悟社会支持对ICBT效果的影响
以 ICBT 组别、前测领悟社会支持和时间为因子, SPS 得分为因变量, 前测 SPS 为协变量进行线性混合模型统计, 结果发现三重交互作用显著, F(1, 68.20)=13.61, p<0.001, ηp2=0.17。进一步分析时间的主效应发现, 对于所有支持组和自助组, ICBT 都显著地降低被试的 SPS 得分(平均 ps< 0.05)。事后检验发现, 领悟社会支持高分组在前测时支持组与自助组的 SPS 差异不显著(p>0.05), 在后测时支持组比自助组的 SPS 得分高, 且达到边缘显著(p= 0.066); 领悟社会支持低分组在前测时 SPS 同样不存在显著差异(p>0.05), 但在后测时支持组的 SPS得分显著低于自助组(p=0.009)。也就是说, 对于领悟社会支持高的被试来说, 参加自助组 ICBT 取得的疗效更好; 对于领悟社会支持低的被试来说, 参加支持组 ICBT 取得的疗效更好。领悟社会支持在组别和时间上的结果如图3所示。
图2 支持组和自助组前后PSSS测得分差异
Fig. 2 Pre-post test difference in PSSS scores between support group and self-help group
在研究 1 的基础上进一步验证领悟社会支持的中介作用。对于支持组和自助组, ICBT 都能够有效地帮助被试降低社交焦虑, 这与前人的研究结论[9,33–34]一致。对于支持组, ICBT 干预都能有效地提高被试领悟社会支持得分(PSSS), 这与研究 1 的纵向分析结果一致, 说明提供支持小组的 ICBT 改善了个体的领悟社会支持。支持组的后测领悟社会支持得分显著高于自助组, 这说明提供社会支持的 ICBT 能够更好地提高个体的领悟社会支持(对社会支持的感悟)[16,38], 因此也取得更好的干预效果。对于领悟社会支持高的被试来说, 参加自助组的ICBT 疗效更好, 而对于领悟社会支持低的被试来说, 参加支持组的 ICBT 干预效果更好, 这解释了之前 ICBT 中发现的有社会支持的被试组效果不一致的现象[15–18]。因此, 研究 2 的结果与前人研究一致: 增加了社会支持的 ICBT 能够更好地提高被试的领悟社会支持。同时对于基线领悟社会支持低的被试来说, 增加了社会支持的 ICBT 能够更好地减少社交焦虑症状。
**表示p<0.01
图3 不同支持小组、领悟社会支持的 ICBT 组的 SPS前后测得分
Fig. 3 Pre-post test in ICBT with different social support group or perceived social support
本研究考察客观社会支持、领悟社会支持与社交焦虑之间的关系, 进一步研究领悟社会支持水平对网络认知行为治疗干预效果的影响。
研究 1 探索社会支持与社交焦虑之间的关系, 与前人研究一致, 领悟社会支持和客观社会支持均与社交焦虑呈负相关[19]。但是, 前人横向数据分析得到的结果是客观社会支持与领悟社会支持的相关性[20–21], 本研究进一步对比纵向数据发现, 客观社会支持影响领悟社会支持, 领悟社会支持在客观社会支持对社交焦虑的影响中起负向中介作用。这一结果提示, 在 ICBT 干预中, 提供社会支持可以增进干预效果的研究结果, 可能是通过提高个体的领悟社会支持, 进而提升干预效果实现的。因此对于提供社会支持的 ICBT 项目来说, 探索被试领悟社会支持的基础水平及领悟社会支持的变化极为重要, 如果提供的社会支持小组能够有效地促进个体的领悟社会支持, 则会进一步提高 ICBT 项目的效果。
基于研究 1 的结果, 研究 2 探索提供了社会支持的 ICBT 和纯自助完成的 ICBT 之间的干预效果, 以及被试领悟社会支持基础水平对两种 ICBT 干预结果的影响。结果发现, 两种 ICBT 干预都能够有效地降低社交焦虑水平, 这与前人的研究结果[7]一致; 但提供社会支持的 ICBT 更多地提高个体的领悟社会支持水平。本研究中提供客观社会支持的ICBT 为多名被试参与的社交网络, 因此社会支持的过程可能得以起效[39], 低领悟社会支持个体的领悟社会支持提高, 因此他们也取得更好的干预效果。这提示在 ICBT 干预中应为被试提供更完善的社会支持的可行性和有效性, 对于领悟社会支持低的个体来说, 更需要提供有效的社会支持, 以增进其参与ICBT 项目的获益。
本研究更突出的发现是, 社交焦虑个体的领悟社会支持基线水平也会影响其对不同 ICBT 类型的获益, 这在一定程度上可以解释前人提供社会支持ICBT 研究中疗效不一致的现象[15–17]。本研究发现, 对于领悟社会支持高的个体来说, 提供社会支持不能继续提高其领悟社会支持, 考虑到时间成本和耗竭等因素, 其自助完成 ICBT 取得的效果反而更好; 而对于领悟社会支持低的个体来说, 提供社会支持小组可以有效地提高其社会支持。前人通过不同的形式提供社会支持[15–17]时, 可能没有关注被试基线领悟社会支持水平, 因此导致不一致的研究结果。该结果提示未来可以考虑对领悟社会支持不同的被试采取不同形式的 ICBT, 以便帮助其获得更好的干预效果, 即在参与项目前评估个体的领悟社会支持水平, 为领悟社会支持高的个体提供自助式的ICBT 项目, 为领悟社会支持低的个体提供带有社会支持的 ICBT 项目。
本研究的优点在于采用纵向研究的方法发现领悟社会支持在客观社会支持与社交焦虑之间起中介作用, 同时验证了提供社会支持的 ICBT 的有效性和可行性, 可为 ICBT 疗效的研究提供支持证据; 本研究关注被试基线领悟社会支持与两种条件的 ICBT 的交互作用, 在一定程度上解释了前人研究结论不一致的现象, 可为未来的研究提供新的方向。
本研究也存在一定的局限性。首先, 虽然收集了纵向时间点的数据, 为前人的研究假设模型提供了有说服力的研究证据, 但如果能做更长期的纵向研究, 可以收集 3 个时间点的数据进行交叉滞后分析, 也可以为社会支持与社交焦虑之间的关系提供更加有力的证据; 第二, 本研究被试脱落率达到56%。虽然与 40 篇 ICBT 研究的平均脱落率 57%[40] 一致, 但较高的脱落率也会影响研究结果的效力。在未来的研究中, 可以进一步探讨影响网络认知行为干预脱落率的影响因素。
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Effect of Perceived Social Support on the Efficacy of Online Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder
Abstract This study aims to investigate the relationships among perceived social support, objective social support and social anxiety, and the efficacy of perceived social support in Internet-based Cognitive Behavioral Therapy (ICBT). In study 1: 122 undergraduates was investigated in their social support and social anxiety at two time points between 2 months. The results indicated that there was a significant positive correlation between objective social support and perceived social support. The mediating effect of perceived social support was significant between objective social support and social anxiety, 95% confidence interval [–1.47, –0.09]. Study 2: 64 participants in different levels of perceived social support was assigned to ICBT with social support groups or non-social support groups. The results suggested that ICBT reduced participants’ social anxiety in both social support groups. Moreover, the level of perceived social support in social support groups significantly increased than that of non-social support groups, and the perceived social support level in both groups enhanced after intervention. The perceived social support interacted with the effect of ICBT with social support groups. For participants with low perceived social support, ICBT with social support groups exhibited the better intervention. For participants with high perceived social support, ICBT without social support groups exhibited the better intervention. The study further understands and clarifies the role of social support in social anxiety and provides a foundation and direction for future clinical practice and application.
Key words perceived social support; objective social support; social anxiety; mediating effect
doi: 10.13209/j.0479-8023.2020.025
国家社会科学基金(15ZDB139)资助
收稿日期: 2019–04–06;
修回日期: 2019–05–05